Adverse reaction report form

First report
Supplementary report

Dane_osoby_zgłaszającej

Imię_i_nazwisko*
Nr_telefonu*
Email*

Dane_osoby_u_której_wystąpiło

Inicjały*
Rasa*
Wiek*
Płeć*
kobieta

mężczyzna
Waga*
Wzrost*

Stosowane_leki

Nazwa_leku	Lek_podejrzany	Dawka_dobowa	Droga_podania	Data_rozpoczęcia_podawania	Data_zakończenia_podawania	Przyczyna_użycia_lub_nr_statystyczny

Dodaj_lek

Informacje_dodatkowe: informacje_dodatkowe_help
Opis_wady_jakościowej jeśli_wystąpiła

Czy_dołączono_próbkę_produktu
Nie

Tak
Czy_lek_był_podany_pacjentowi
Nie

Tak
nr_serii_produktu_leczniczego

Informacje_dodatkowe_przebieg_ciąży jeżeli_dotyczy

Wynik_ciąży

żywy_noworodek
spontaniczne_poronienie
poronienie_planowane
brak_danych

Wynik_porodu

noworodek_w_normie
wada_wrodzona
inne_problemy
brak_danych

Choroby_współistniejące

Nazwa_choroby	Początek_data	Koniec_data	Trwa_nadal	Szczegóły_istotne

Dodaj_chorobę

Informacje_zawarte*

Nasz serwis internetowy, by ułatwić korzystanie ze wszystkich funkcji, używa plików cookies. Korzystając z niego wyrażasz zgodę na używanie plików cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami Twojej przeglądarki. Jeżeli nie zgadzasz się na to, zmień ustawienia swojej przeglądarki.

Zamknij